Médecine personnalisée : les deux faces inconciliables

Illustration : La médecine génomique personnalisée, video de Brotherman productions et Carl Rogers

 

L’orientation vers une approche plus personnalisée de la médecine suscite beaucoup d’enthousiasme, parce qu’elle répond à un constat d’échec évident. Le traitement des maladies chroniques et des cancers suivant des protocoles standardisés supposant une uniformité des pathologies, n’a pas réussi l’objectif de venir à bout des maladies chroniques. Cette démarche centrée sur la maladie a désormais atteint sa limite, qui révèle qu’au-delà des maladies regroupées sous un même diagnostic, chaque malade est différent.
Proposer un traitement mieux adapté à la personne est donc séduisant. Il se pose alors une question essentielle : qu’est-ce qui définit la personne dans le domaine de la santé ? Les diverses réponses à cette question vont conduire à des propositions bien différentes.

 

I –  Force et faiblesse de la médecine actuelle

Les succès de la médecine moderne sur les pathologies aiguës, les accidents, les handicaps et certains cancers sont évidents. Ses échecs face aux maladies chroniques et à d’autres cancers le sont aussi. L’un et l’autre révèlent sa force et sa faiblesse. Quand elle identifie une cible déterminante du mécanisme pathologique de la maladie sur laquelle elle veut agir, elle devient très efficace. Lorsque la maladie est multiforme, qu’il n’y a pas de cible déterminante, ou que celle-ci change d’un malade à l’autre, elle devient impuissante.
Cette observation révèle avant tout les limites de la modélisation mécanique actuelle du corps humain, de sa santé et de ses pathologies, qui oriente le choix des traitements. Elle est adaptée dans certains cas, et pas dans d’autres. Vis-à-vis des maladies de civilisation en progression inquiétante, c’est plutôt l’échec ! C’est pourquoi le modèle d’une même maladie et d’un même traitement pour tous est remis en cause, ce qui conduit à rechercher une approche plus personnalisée.
Trois directions très différentes ont été mises en avant : la personnalisation moléculaire, la personnalisation par le terrain, et la médecine de la personne. Chacune apporte une solution à certaines situations, et aucune ne répond à toutes.

II – La médecine personnalisée moléculaire

La biologie moléculaire, depuis la découverte de l’ADN, est devenue un outil majeur de recherche médicale. Elle a montré que la nature des gènes et la manière dont ils s’expriment donnent à chacun une individualité biochimique unique, définissant son identité moléculaire. Elle a aussi montré que la nature biochimique d’un être pouvait être corrélée au risque de maladies et à l’efficacité de certains traitements. Il est donc logique, dans la continuité de cette démarche, de s’appuyer sur la connaissance précise de l’identité moléculaire pour mieux prévoir, prévenir et soigner de manière personnalisée.

1) La course au séquençage du génome

La concrétisation de ce projet est arrivée avec les technologies qui permettent une analyse précise des composants d’un organisme, notamment les séquenceurs qui caractérisent les gènes. Le premier séquençage complet du patrimoine génétique d’un organisme humain a duré 13 ans, de 1990 à 2003, et a coûté 2,7 milliards de dollars. Au final, ce fut une grosse déception, puisqu’aucune application concrète significative n’a vu le jour. Cette voie de recherche a cependant été poursuivie, avec des améliorations qui ont considérablement réduit la durée et le coût des analyses. Un séquençage complet peut aujourd’hui se faire en quelques heures pour un coût de 1000 dollars, et une analyse partielle sur des parties considérées plus intéressantes du génome pour 100 dollars. Ces examens sont désormais proposés par des sociétés commerciales.
Du côté de la recherche, des séquenceurs à très haut débit sont couplés à des algorithmes puissants qui analysent les informations collectées et les cumulent dans d’immenses bases de données. Il s’agit en fait d’identifier les variants génétiques d’un individu et d’observer s’il y a ou non une corrélation statistique entre ces variants et la fréquence de certaines maladies, ou l’efficacité d’un traitement.

2) Des succès bien réels de l’approche génétique

L’analyse du génome a permis quelques applications concrètes :
– Bien avant les séquençages haut débit, il a été observé que les organismes ne métabolisent pas à la même vitesse certains médicaments, et que la même dose pour tous peut conduire à des surdosages ou des sous-dosages. La connaissance par le génome de la capacité métabolique permet d’ajuster la dose de médicament à la personne.
– Plus récemment le typage des cellules cancéreuses a montré de grandes différences moléculaires dans les cancers, et que certains types sont sensibles à des médicaments spécifiques inactifs sur les autres types. Ainsi, les cancers du sein métastatiques « HER2 positif » sont sensibles au Trastuzumab (Herceptin^®). Lorsque le test de détection HER2 est positif, ce traitement améliore le pronostic de la maladie.
– La présence des gènes BRCA1 et BRCA2 est associée à un risque fortement accru de cancer du sein. Sa détection permet la mise en place d’une surveillance étroite, voire d’une ablation préventive des deux seins.
Ces quelques success stories sont bien séduisantes et sont souvent mises en avant pour souligner l’intérêt de la médecine personnalisée moléculaire. Il y n’y a cependant pas, actuellement, d’autres exemples aussi convaincants !
Le big data biologique issu des séquençages haut débit traités par des algorithmes surpuissants a établi de nombreux liens entre des gènes, des maladies et parfois des possibilités thérapeutiques. Est-ce fiable ? Qu’est-ce que cela apporte vraiment ? Quel avenir cela nous promet-il ?

3) Une fiabilité hypothétique

La première évaluation effectuée en 2012 a montré sur 12 volontaires qu’un séquençage intégral ne révélait pas 10 à 19% de variants géniques connus pour leur lien avec une maladie héréditaire [1]. Elle a aussi montré une différence de résultats selon la technique utilisée. La fiabilité peut certes s’améliorer avec le temps, mais elle devra être démontrée !

4) Des bénéfices encore incertains

L’objectif de la médecine personnalisée moléculaire est d’améliorer la prévention et le soin des maladies, et de réaliser des économies en limitant les traitements inutiles. Cela peut théoriquement se concevoir dans un état d’avancement idéal de la connaissance où tout serait connu avec un test simple permettant d’apporter immédiatement la meilleure solution pour chacun.
La réalité actuelle est loin de cela ! Les sociétés engagées dans cette nouvelle médecine proposent déjà des tests coûteux qui ouvrent la voie à des traitements encore plus coûteux, pour une efficacité qui restent limitée. Par exemple : le test HER2 coûte plus de 1000 € et conduit à un traitement d’un an au Trastumazab dépassant les 30 000 €, pour un bénéfice moyen de quelques mois de survie en plus ! Ce système est évidemment plus économique qu’un traitement pour tous alors qu’il ne fonctionne que dans 20% des cas. Mais un tel prix serait-il accepté pour un traitement systématique à l’efficacité incertaine ? Non, et c’est bien la rareté qui fait monter le prix. Tout cet argent ne pourrait-il pas être utilisé autrement ?

5) Quel avenir pour cette médecine ?

Il est aujourd’hui évident que la recherche et les multinationales qui la financent investissent massivement dans cette forme de médecine personnalisée. Elle prend le relai de la filière médicamenteuse classique qui ne parvient plus à innover. Étant donné le choix déjà était fait et les sommes colossales engagées, on imagine mal cette dynamique s’arrêter. Même si elle s’avère décevante médicalement, elle s’imposera comme supérieure à l’approche précédente, et sera une nouvelle source de rentabilité, notamment avec les tests proposés. Un glissement possible de la dépense en matière de santé sera probablement vers les tests de dépistage, qui vont prendre de plus en plus d’importance.

6) Les questions posées par la médecine personnalisée moléculaire

De nombreuses questions ont été mises de côté, montrant une fuite en avant vers le progrès, avant d’avoir réfléchi aux multiples conséquences auxquelles il faudra apporter tôt ou tard une réponse. Parmi ces questions :
– L’augmentation importante des tests et des nouveaux traitements ne va-t-elle pas conduire à un coût démesuré de la santé, que la collectivité ne pourra plus assumer ?
– Le dépistage qui donne des probabilités est-il une aide à la santé ? Comment va-t-on gérer les patient-in-waiting(personnes en attente de maladie) que l’on va créer en prédisant des maladies à venir ?
– Les modèles établis par compilation de données à des fins pragmatiques ne vont-ils pas conduire à voir l’être humain comme une machine en quête de santé, sans aucun sens cohérent !
– Le fait que le génome contienne les données les plus faciles à analyser ne conduit-il pas à privilégier le tout génétique par opportunisme, et non par choix de la meilleure stratégie ?
– Les données génétiques analysées seront-elles utilisées à d’autre fins que la santé de la personne concernée (emploi, assurances, demande de prêt bancaire…)
– Comment gérer le droit à ne pas savoir, pour ceux qui ne souhaitent pas recevoir d’information prédictive, et qui seront concernés malgré eux par l’examen d’un proche de leur lignée familiale ?
– Les tests et les traitements étant développés par des entreprises privées, qui va fixer d’éventuels standards pour permettre la coopération des nouvelles avancées ? Comment éviter une concurrence dans laquelle chaque société cherchera à fidéliser ses clients en créant un dossier médical sur son propre standard, non réutilisable en cas de changement de méthode ?
– À qui vont appartenir les données récoltées sur chaque personne ? Quel sera le droit de chacun à limiter l’utilisation de ses propres données ?

Le livre de Xavier Guchet sur ce sujet [2], paru en 2016, présente avec une rigueur universitaire, une description très complète de cette médecine personnalisée, avec une réflexion critique documentée sur chacun de ses aspects.

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TERMINOLOGIE DE LA MÉDECINE PERSONNALISÉE MOLÉCULAIRE
Biomarqueur : caractéristique biologique mesurable, dont la présence (en opposition à l’absence) ou la valeur quantitative peut être corrélée à des informations prédictives sur la santé.
Les techniques avec un suffixe « …omique » sont destinées à établir des corrélations entre des biomarqueurs et le risque de survenue de certaines maladies, ou l’efficacité de mesures préventives et de traitements.
– Génomique : analyse des gènes (aspect génétique classique).
– Trancriptomique : analyse de la transcription des gènes (aspect épigénétique)
– Nutrigénomique : lien entre nutrition et gènes.
– Protéomique : analyse des protéines présentes dans l’organisme.
– Exposomique : analyse des facteurs environnementaux qui peuvent influer sur la santé.
Actuellement, seule la génomique dispose de techniques à haut débit capables de générer et traiter un grand nombre de données.
SNP : Single Nucleotid Polymorphisme. Variation courante du génome aisée à identifier. Les tests de screening génétique actuels reposent principalement sur l’analyse des SNPs.
GWAS : Genome-Wide Association Study. Analyse d’un grand nombre de génomes visant à la mise en place d’une grande base de données sur les corrélations entre variants génétiques et facteurs de santé.
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III –  La médecine personnalisée de terrain

Depuis longtemps, la médecine de terrain s’oppose à la médecine des symptômes. Elle pense que son approche est plus personnalisée, parce qu’elle considère la personne en tant que terrain et non en tant que maladie.
Les médecines traditionnelles (chinoise, ayurvédique), l’homéopathie, la naturopathie… reposent sur une analyse précise du potentiel de santé et des fragilités d’une personne, ce qui permet d’apporter des solutions préventives et curatives adaptées à sa nature.
Celles et ceux qui pratiquent ces médecines considèrent qu’ils sont plus proches de la réalité de la personne, son terrain étant sa vraie nature, alors que les symptômes ne seraient que la conséquence de ce terrain et d’un ensemble de facteurs extérieurs.
L’endobiogénie, présentée par l’un de ses auteurs dans un ouvrage paru en 2012 [3], est une approche de terrain spécifique, construite autour de 3 axes du système nerveux autonome (parasympathique, alfasympathique et bétasympatique) et 4 axes hormonaux (corticotrope, gonadotrope, thyroïde, métabolique). À partir de l’écoute attentive de la personne, d’un examen corporel minutieux, et d’un bilan sanguin permettant d’extrapoler divers index signifiants, elle établit un diagnostic de terrain et propose un traitement dans lequel la phytothérapie occupe une place majeure. Cette approche est présentée comme une médecine intégrative personnalisée de référence, puisqu’elle s’appuie sur des bases scientifiques. Vue avec un peu de recul, c’est une médecine de terrain parmi les autres, qui applique à chacun les critères diagnostiques qu’elle a elle-même fixés, pour identifier un terrain qui entre dans un schéma préétabli avec diverses possibilités prédéfinies.
L’exemple de l’endobiogénie a été cité ici parce que l’ouvrage qui la présente s’intitule « Médecine personnalisée ». Elle n’est cependant pas différente de ce point de vue des autres médecines de terrain, dont le caractère personnalisé est un point de vue subjectif. Qu’est-ce qui permet d’affirmer que le terrain est plus proche de la personne que ses symptômes ? Les données génomiques qui précèdent le terrain ne sont-elles pas plus personnalisées ? Le fait d’attribuer régulièrement le même terrain à des personnes différentes sur la base de critères d’anamnèse ou de diagnostic est-il une démarche vraiment personnalisée ?
En fait, la vraie question est l’intérêt et la performance des diverses médecines de terrain, notamment en comparaison avec la médecine des symptômes. Et il est évident que les deux approches ne s’adressent pas aux mêmes situations, et sont complémentaires.

IV-  La médecine de la personne

L’Approche Centrée sur la Personne (ACP) a été proposée en psychothérapie par Carl Rogers [4]. Son principe privilégie la relation ouverte pour entrer dans une empathie aidante qui permet à chacun d’aller à son rythme vers une solution qui vient de lui-même, et donc lui convient. C’est une approche non directive qui s’appuie sur la personne qui est la mieux placée pour connaître son problème. Elle est donc la mieux placée aussi pour choisir la solution qui lui convient, si elle est aidée en ce sens pour sortir des schémas répétitifs dans lesquels elle s’est enfermée et s’ouvrir à un regard nouveau. La pratique de l’ACP en psychothérapie a montré son intérêt pour les personnes en capacité de s’en sortir par elles-mêmes, et ses limites pour celles qui n’ont pas ou plus cette capacité.
En santé corporelle, le contexte est différent. Le praticien a des connaissances sur la physiologie et la pathologie que la personne concernée ignore. C’est donc lui qui amène un diagnostic, et un traitement qui passe généralement par des actes techniques qu’il maîtrise et exécute lui-même.
Cette réalité favorise, plus qu’en psychothérapie, une relation asymétrique entre un praticien qui sait, choisit les solutions et soigne, et un patient qui subit la situation, même s’il lui est parfois demandé une participation active vers certains changements.
Ainsi, en médecine symptomatique, mais aussi en médecine personnalisée moléculaire et en médecine de terrain, le sujet concerné est passif dans le choix de la solution qui le concerne. Il est identifié dans la case d’un modèle à partir duquel il est soigné. Il y a, bien sûr, un échange d’informations, mais celui-ci conduit à voir la personne comme une entité objectivée par un modèle. C’est ensuite ce modèle que l’on soigne avant tout. La médecine de la personne s’oppose à cela en se centrant sur un être subjectif, qui ne sera jamais le modèle dans lequel on le place, et avec lequel il est possible de coopérer.
La médecine centrée sur la personne a été évoquée en Suisse francophone dans les années 1940 par Paul Tournier [5], et dans le monde anglo-saxon par Enid Balint en 1969 [6]. Elle est aujourd’hui mise en avant par le groupe international de la médecine de la personne [7], et l’observatoire francophone de la médecine de la personne [8].
Elle propose de rencontrer le patient dans son intégralité physique, psychique et spirituelle et dans son contexte relationnel et social. Cela n’a rien de vraiment original, toutes les approches globales de santé prétendent cela et affirment avoir une démarche personnalisée !
Pour la «Médecine de la Personne», l’important n’est pas de prendre en compte tous les aspects évaluables pour identifier un individu unique que l’on va soigner en le ramenant à des caractéristiques plus normales. La priorité est de considérer un être dans sa subjectivité, en dehors de tout modèle existant, pour entendre ce qui lui pose problème, l’objectif qu’il souhaite atteindre, et composer avec lui un programme thérapeutique. C’est évidemment le praticien qui propose un diagnostic et des solutions, en fonction de ses connaissances. Il va aussi utiliser des modèles qui permettent de prévoir l’efficacité des solutions proposées. Mais c’est dans l’espace de la relation que se décide le programme thérapeutique, intégrant ce qui est possible et souhaitable pour la personne concernée.

V –  Quelle est la véritable médecine personnalisée ?

Chacun voit la médecine personnalisée idéale en fonction de sa définition de la personne en santé. Qu’est-ce qui est le plus important : les symptômes dont elle souffre ? Son profil moléculaire qui ouvre la porte au meilleur traitement ? Son terrain, et dans ce cas, considéré par quelle approche ? Ou son être subjectif avec lequel il est possible de communiquer et de coopérer ?
Les anglo-saxons différencient le cure (le fait d’apporter des soins) et le care (le fait de prendre soin). Certaines approches sont de type cure, d’autres de type care, et chacune répond à des situations et pas à d’autres.
La médecine de la personne qui privilégie le care a sa place dans tous les cas. Elle permet de prendre en compte réellement la personne qui consulte, dans la phase de bilan, en écoutant de manière ouverte ce qu’elle dit de sa situation et ce qu’elle souhaite comme changement. Le diagnostic peut-être la référence à une situation connue déjà décrite (si cela est aidant). Il peut aussi être un ensemble de solutions répondant à la demande sans forcément se raccrocher à un diagnostic établi.
Lorsque le diagnostic identifie une maladie ou un terrain qui ressemble le plus à la situation, sans pour autant y correspondre, il peut s’avérer utile ou néfaste. En médecine personnalisée poussée à l’extrême, le diagnostic n’est pas une case dans un modèle, mais un bilan de la situation qui conduit aux meilleures solutions.
Ce positionnement permet de prendre en compte la personne dans le choix de la stratégie, en vérifiant qu’elle adhère au traitement proposé et aux changements préconisés, et que ceux-ci sont compatibles avec ses valeurs, sa sensibilité, sa vie sociale, tout en répondant à l’objectif qu’elle a elle-même fixé.
Dans les solutions proposées, toutes les approches peuvent être utiles, centrées sur le symptôme, le terrain ou le profil moléculaire, dès lors que le praticien les maîtrise et que la personne y adhère.
On peut en fait mettre deux temps dans la médecine personnalisée, celui de la subjectivité qui permet de faire un état des lieux de la situation, poser un objectif et choisir les méthodes pour y parvenir. Puis, parmi les méthodes de soins envisagées, préférer celles qui sont les mieux adaptées à la personne, en fonction de connaissances générales sur son problème.
Les débats à venir sur la médecine personnalisée risquent de s’embrouiller du fait que l’on oppose plusieurs visions qui ne parlent pas de la même chose et se combattent pour une suprématie de concept. Il serait pourtant possible de laisser sa place à chacune, afin qu’elles s’enrichissent les unes les autres, et qu’elles coopèrent dans l’intérêt de tous.

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 Références :

1. Xavier GUCHET : La médecine personnalisée, un essai philosophique – Ed. Les Belles Lettres, 2016
2. Dr Jean-Claude LAPRAZ, Marie-Laure CLERMONT-TONNERRE : La médecine personnalisée, retrouver et garder la santé – Ed Odile Jacob, 2012
3. F.E. DEWEY & al : Clinical interprétation and implication of Whole-Genome Sequencing – JAMA 2014 310(10) : 1035-1045. # Lien vers l’article 
4. Carl ROGERS : Le développement de la personne (1968). Seconde édition française en 2005 – InterEditions
5. Paul TOURNIER : Médecine de la Personne – Delachaux et Niestlé, 12ème éditions en 1992
6. E. Balint : the possibilities of patient centered medecine – J. Roy. Coll. Gen. Practit. 1969, 17 : 269-276 # Lien vers l’article
7. Medecine de la personne
8. OFMP