Antidépresseurs, pourquoi tant de traitements si peu utiles et très handicapants !

Malgré un ensemble de données accablantes et des recommandations limitant les conditions de prescriptions (peu respectées !), des traitements antidépresseurs souvent plus néfastes qu’utiles continuent à se mettre en place. L’habitude ou la paresse d’aller vers une solution globale et durable plus bénéfique mais plus difficile à mettre en œuvre, perpétue une pratique qui sera tôt ou tard reconnue comme un scandale sanitaire.

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1. Différents types de dépression

La dépression peut avoir plusieurs faces et divers degrés d’intensité.
La qualité de son diagnostic, et plus précisément la caractérisation de sa sévérité, est l’une des clefs de la confusion qui règne autour de la dépression.

• Petit historique de la dépression
Jusque dans les années 1970, c’était une maladie psychiatrique bien caractérisée, qui n’était pas fréquemment diagnostiquée. Puis, sont apparus les critères Feighner (1), qui ont conduit à ceux du DSM, pendant que l’industrie pharmaceutique s’activait à trouver de nouvelles molécules, jusqu’au lancement du Prozac accompagné d’une impressionnante campagne promotionnelle. L’un et l’autre ont conduit à faire de la dépression une maladie à la mode, avec la promesse d’améliorer la qualité de vie. La banalisation de la dépression a fini par désigner comme telle la plupart des situations de mal-être ressenties durant les périodes difficiles de l’existence.

• Diagnostic quantitatif
Il y a plusieurs types et plusieurs niveaux de dépression, ce qui rend nécessaire un diagnostic. Et c’est là que les choses commencent à déraper : ce diagnostic est rarement effectué avec des critères rigoureux et les outils existants sont incomplets !
Les critères du DSM V (2) sont actuellement la référence la mieux admise, ils permettent de définir un épisode dépressif caractérisé (EDC), plus couramment appelé dépression majeure. En fonction du nombre de symptômes dépressifs sur les neuf évalués, la dépression est qualifiée de légère (5-6 symptômes), sévère (tous les symptômes et une forte incapacité), ou modérée (niveau intermédiaire). Il ne s’agit là que d’une approximation
En fait, la méthode de référence pour déterminer la sévérité d’une dépression et le suivi de son évolution est l’échelle de Hamilton (3). Sa mesure nécessite un entretien d’au moins 30 minutes, permettant de répondre précisément à 17 items. Elle est rarement pratiquée.
Le manque de rigueur au niveau du diagnostic ne permet pas d’adapter les recommandations officielles pour l’indication des traitements antidépresseurs en première intention. Celles-ci les préconisent uniquement pour les dépressions majeures sévères, voire modérées (ce qui est contestable), mais jamais mineure ! D’autre part, le résultat doit être évalué.
L’efficacité est validée par une diminution significative du score au bout de 3 à 6 semaines, et une quasi disparition des symptômes entre 6 et 12 semaines.
En clair, les antidépresseurs de devraient être prescrit qu’en cas de score significatif sur l’échelle de Hamilton, maintenus s’il y amélioration au plus tard en 6 semaines, et en prévoyant la sortie progressive, une durée qui ne devraient pas dépasser 6 mois. La réalité de la prescription que nous observons (4), aussi bien par les médecins généralistes que les psychiatres, est tout autre !

• Diagnostic qualitatif
Indépendamment de leur intensité clinique, il y a plusieurs types de dépressions, bien connus, mais dont il n’est pas tenu compte dans le diagnostic qui ne les différencient pas.
– Les dépressions endogènes sont avant tout d’origine biologique, par atteinte neurologique. Ce sont les plus sévères, et aussi celles qui nécessitent le plus un traitement médicamenteux, auquel elles répondent parfois très bien. On peut y inclure la mélancolie des troubles maniaco-dépressifs (bipolarité pathologique).
– Les dépression contextuelles sont liées à un facteur particulier et transitoire qui fait basculer l’humeur. Les plus connues sont la dépression saisonnière (liée à la baisse de luminosité) et celle du post-partum ou post-natale (6 à 8 semaines après un accouchement).
– Les dépressions réactionnelles sont consécutives à un stress important, suite à une accumulation de surmenages, de situations de harcèlement, ou à un événement dramatique. Leur causalité est psychologique, favorisée par un terrain biologique. Ce sont de loin les plus fréquentes. Elles demandent avant tout une remise en cause des choix sur le mode de vie. La nutrition, l’écologie personnelle et l’accompagnement psychologique aident à faire le passage. Les traitements en première intention sont dans ce cas rarement utiles, et souvent néfastes.
– Les dépressions existentielles, par perte de sens, sont des crises évolutives qui invitent à faire un changement d’axe de vie important. L’accompagnement psychologique est alors majeur et les traitements antidépresseurs totalement inadéquats.
La dépression du sujet âgé ne répond pas à un seul mécanisme, elle peut appartenir à plusieurs types, voire les combiner.
En appliquant le diagnostic qualitatif, le traitement médicamenteux serait réservé en première intention aux dépressions endogènes et en seconde intention aux formes particulièrement sévères de dépressions réactionnelles et contextuelles, après 1 à 3 mois d’échec de la prise en charge non médicamenteuse (selon le vécu de la situation).

2. Les traitements antidépresseurs

Les premières classes de médicaments antidépresseurs, IMAO et tricycliques (imipraminiques), datent des années 1960. Malgré leurs effets secondaires marqués, ces produits ont été précieux pour traiter les dépressions sévères.

Une offre devenue démesurée
Depuis la commercialisation de la fluoxétine (Prozac) à la fin des années 1980, une abondance de molécules brevetées sont apparues, présentées pour la plupart comme des inhibiteurs
plus ou moins sélectifs de recapture de la sérotonine ou de la noradrénaline, capables en théorie de prolonger la durée de vie de ces neuromédiateurs, supposés déficitaires dans la dépression. La dopamine a été écartée car les produits qui la stimulent sont addictifs, alors qu’elle est plus clairement en cause dans le mécanisme dépressif.
Une trentaine de molécule sont désormais disponibles. Les intérêts et inconvénients qui résultent des études effectuées et des observations de pharmacovigilance ont été synthétisés sur un tableau (5). Cette grande diversité de l’offre crée de la complication et contribue à la confusion.

Des mécanismes d’action mystérieux et des prescriptions hasardeuses
Alors que ces traitements sont massivement prescrits depuis une trentaine d’années, leur mécanisme d’action sur l’état psychique n’est pas vraiment connu, ni pour l’effet antidépresseur, ni pour les nuances observées pour certains produits, notamment la composante anxiolytique ou la forte tendance à prendre du poids.
Le déficit en sérotonine comme facteur causal de la dépression a été d’abord un argument de marketing, et bien qu’il n’ait pas été confirmé (6), il s’est maintenu par habitude !
En fait, personne ne sait vraiment comment fonctionnent les antidépresseurs, ni quel produit spécifique est le mieux indiqué pour une personne à un moment donné. Les prescriptions reposent sur l’expériences personnelle des prescripteurs (influencées par diverses sources d’information ou de promotion), et font souvent l’objet d’un tâtonnement qui enchaîne successivement plusieurs molécules quand aucune efficacité ou une mauvaise tolérance sont constatées.

• Une efficacité très limitée
En février 2008, la méta-analyse anglaise de Kirsch (7) jetait un gros pavé dans la mare, en montrant qu’il n’y avait aucune efficacité prouvée pour les antidépresseurs de type IRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine), dans les dépressions modérées, c’est-à-dire celles pour lesquelles ils sont le plus abondamment prescrits. En revanche, il y a un effet placebo bien réel.
Depuis, la littérature scientifique abondante est suivie avec deux types de lectures. D’un côté, ce sont les effets bénéfiques sur les formes sévères qui sont retenues et valident le maintien de la disponibilité de ces produits. De l’autre, il est davantage constaté l faiblesse, voire l’absence, d’effets significatifs dans de nombreux cas, ce qui demanderait de mieux préciser et de respecter les recommandations sur les indications.
Les revues devraient faire la part des choses, mais selon Richard Horton, directeur du journal The Lancet : les revues ont dégénéré en opérations de blanchiment d’informations pour l’industrie pharmaceutique (8)
Alors, la psychiatrie et la médecine en général ont retenu la première lecture et oublié la seconde, ce qui conduit à de multiples traitements qui n’auraient pas lieu d’être.

• Des effets secondaires discutés et finalement négligés
Les antidépresseurs ont des effets secondaires mineurs, connus et reconnus, qui conduisent parfois à un arrêt du traitement, avec le passage à un autre jusqu’à en trouver un bien supporté.
Globalement, les études rétrospectives montent que les effets adverses sont nombreux et fréquents (9).
Ceux qui sont le plus dérangeants sont tellement discutés ou ignorés, qu’ils sont finalement oubliés. Ils concernent 5 types de manifesttaions :
– Le déclenchement d’actes violents (tueries de masse notamment). Des faits divers aussi effrayants que l’affaire Pittman ou la tuerie de Colombine aux USA, ou le médecin vendéen qui a tué toute sa famille avant de suicider en 2010, le massacre de la mairie de Nanterre en 2002, sont corrélés à la prise d’antidépresseurs par les auteurs de ces meurtres irrationnels. Les revues scientifiques confirment le risque, mais les choses ne vont pas plus loin (10).
– Le suicide fait l’objet d’un débat sans fin. Les antidépresseurs évitent-ils le suicide ou le favorisent-il ? Il se pourrait que les deux soient possibles, selon le contexte. Une revue sur le sujet (11) conclut que chez l’adulte les données disponibles ne permettent pas de conclure, alors que chez les adolescents, l’augmentation du risque suicidaire sous traitement est clairement établie. Il n’y a cependant pas d’exclusion claire de cette population des indications.
– Les troubles sexuels sont très fréquents et relativement tabous. Lors d’une enquête sur 4 000 sujets : 35% ont spontanément rapporté des dysfonctions sexuelles, et près de 70% lorsqu’ils sont spécifiquement interrogés sur ce sujet (12). Il peut s’agir d’une perte de libido, de perturbation de la fonction éjaculatoire, ou dans le pire des cas de syndrome d’excitation génitale persistante (SEGP). Cette dysfonction durable particulièrement invalidante laisse les personnes concernées sans solutions thérapeutiques satisfaisantes (13). Les effets sur la sexualité, y compris le SEGP, peuvent persister même après l’arrêt du traitement antidépresseur !
– Une consommation accrue d’alcool. Le phénomène est observé, mais non considéré comme effet secondaire du traitement (14) !
– Le changement de personnalité est un phénomène souvent décrit par les utilisateurs. Il n’est cependant pas sérieusement étudié, et n’est donc pas considéré comme effet secondaire. Il a donné le titre du livre d’Ariane Denoyel qui a mené une longue enquête sur le sujet : Génération zombie (15). Ce sentiment de ne plus être soi-même évoque une dissociation entre une apparence qui fonctionne mieux et le fond qui va toujours aussi mal. Parmi les mots mis sur cette sensation : « mort à l’intérieur », « zombifié », « une vie anesthésiée et robotisée »… La conséquence dramatique de cet effet est l’installation d’un état de mal-être qui s’aggrave à l’arrêt du produit et crée donc une dépendance au médicament, avec peu de possibilité de s’en sortir. C’est ainsi que l’on retrouve des personnes sous antidépresseur depuis plusieurs années et qui n’arrivent pas à s’en libérer ! Prisonnières dans un cul-de-sac souffrant !

3. Les antidépresseurs favorisent-il la chronicisation d’un mal-être ?

Ne généralisons pas, ni dans un sens ni dans l’autre.
Certaines personnes tirent bénéfices de leur traitement (par effet pharmacologique ou effet placebo), et d’autres sont enfermées dans une voie de mal-être sans issue. Cela peut dépendre de la nature de la dépression. Le traitement reste une solution de premier choix dans les dépressions endogènes et de second choix dans les formes graves qui n’ont pas trouvé de voie d’amélioration par les autres approches.
Ce qui pose problème, c’est le traitement en première intention hors de ce champ d’indication, et la persistance au-delà de 6 mois quand l’objectif du traitement n’est pas atteint.
Une dépression réactionnelle est la réaction logique d’un organisme qui est piégé dans une situation sans issue. Cela peut le préserver d’un burn-out, et dans tous les cas, c’est une opportunité de s’arrêter, de faire le point, et faire un choix vers une solution durable au problème qui a conduit à cette situation.
L’optimisation nutritionnelle, des produits de santé naturels adaptés à la situation de la personne et un accompagnement psychologique sont alors précieux.
Lorsqu’un traitement est précocement mis en place, comme c’est souvent le cas (sauf pour les personnes qui le refusent catégoriquement), l’état de zombification plus ou moins prononcé qui en résulte empêche le travail de fond de remise en cause et entrave la solution globale et durable. En cela, on pourrait dire qu’un traitement prescrit en première intention dans une forme de dépression dont la sévérité n’a pas été clairement évaluée contribue à chroniciser le problème.

4. Comment sortir d’un traitement antidépresseur prolongé ?

L’évaluation recommandée pour les traitements indique clairement que les bénéfices attendus doivent être atteints en moins de 12 semaines. Un traitement n’a donc aucune raison de durer au-delà de six mois au bout desquels soit il a fait son effet, soit il devrait être reconnu inefficace.

• Syndrome de discontinuation des antidépresseurs

Le souci est que l’arrêt est parfois difficile. Il n’y a pas de dépendance dure comme celle aux benzodiazépines (anxiolytiques). Il est cependant décrit un syndrome de discontinuation (16), terme un peu ambigu qui traduit les manifestations désagréables ressenties à l’arrêt trop brutal du traitement. Il apparaît alors une confusion qui attribue les signes de sevrage au retour de la maladie, et qui conduisent souvent à reprendre le médicament. Ce mécanisme contribue à chroniciser le mal-être avec dépendance au produit.

• Comment arrêter un traitement antidépresseur qui a trop duré ?
Il y a de ce point de vue deux extrêmes pénalisants : croire que c’est facile et vivre une désillusion dramatique, ou, à l’inverse, croire que c’est impossible et ne rien tenter.Il y a vraiment une solution, en associant la détermination, la patience, le choix d’un programme réaliste et un accompagnement engagé pour ne jamais se retrouver seul(e) face aux difficultés.
Trois conditions de départ semblent nécessaires :
– Tenir informé le prescripteur, avec le recours, s’il ne veut pas coopérer en ce sens, à la liberté dont nous disposons de prendre ou de refuser un traitement
– Accepter de vivre une période difficile, ce qui sera ou ne sera pas le cas, c’est imprévisible.
– Être accompagné par un professionnel : le prescripteur dans l’idéal, une autre personne si celui-ci n’est pas disponible ou peu outillé pour cela.
Un programme adapté repose sur quatre piliers :
1. Un calendrier de décroissance des doses adapté à l’ancienneté du traitement, avec plusieurs paliers. L’idéal est de passer à la forme liquide du produit si elle existe. Cela permet en comptant les gouttes une décroissance douce et très progressive de la dose. Sinon, faire au mieux avec ce qui existe. À défaut de pouvoir sectionner un comprimé, ou de manière limitée, on peut avoir recours au plus faible dosage commercialisé, et faire des jours avec et des jours sans pour réduire la dose hebdomadaire.
2 .Un changement de mode de vie pour améliorer les facteurs protecteurs vis-à-vis de la dépression : nutrition, activité physique, exposition à la lumière du jour le matin, investissement dans des activités plaisantes.
3. Un accompagnement psychologique afin de gérer les difficultés qui vont éventuellement apparaître sans revenir au traitement.
4. Le recours si besoin à des compléments alimentaires et autres produits de santé naturels, en s’aidant si nécessaire des recommandations effectuées par la fédération des sociétés de psychiatrie biologique (17).

5.  Remettre les traitements antidépresseurs à leur juste place

L’objet de cette synthèse n’est pas de supprimer les traitements antidépresseurs, simplement de les remettre à leur juste place.
Cette place est bien connue : en première intention pour les dépressions endogènes, en seconde intention pour les autres formes après échec de l’approche non médicamenteuse. Pour les traitements qui n’ont pas respecté cela et dépassé six mois, il est préférable d’envisager au plus vite une sortie avec un programme adapté. Plus le traitement est long, plus la sortie risque d’être difficile.

Références

1. Critères de Feighner (1972)
2. Critères de diagnostic d’un épisode dépressif caractérisé (DSM-V)
3. Échelle de dépression de Hamilton
4. Consultations d’accompagnement psychologique
5. Tableau comparatif des antidépresseurs
6. Remise en cause du déficit en sérotonine dans la dépression
7. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT: Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration – PLoS Med. Février 2008, 5(2) : e45.
8. George A Jelinek & Brown FT:  A stand against drug company advertising. Emerg Med Austr 2011;23: 4–6 Horton R. The dawn of McScience. New York Rev Books 2004, 51(4):7-9.
9. Carol Coupland & al : Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study – BMJ 2011;343:d4551
10.Peter C Gøtzsche – Antidepressants and murder: case not closed –  BMJ , 2017, 358.
11. Sharma T & al. Suicidality and aggression during antidepressant treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports. BMJ 2016, 352 : i65.
12 R. Martin-Du Pan et P. Baumann : Dysfonctions sexuelles induites par les antidépresseurs et les antipsychotiques et leurs traitements – Revue Médicale suisse 150 – 2008
13. Syndrome d’excitation génitale persistante/Dysesthésie pelvi-périnéale
14. Ariane Denoyel : Deroxat, Prozac, Effexor, Zoloft : votre antidépresseur peut-il vous rendre alcoolique ? Le lanceur – Mars 2016
15. Ariane Denoyel – Génération zombie – Fayard 2021
16. Pitchot & al : syndrome de discontinuation associé aux antidépresseurs – Rev Med Liege 2007; 62 : 10 : 624-627
17.J. Sarris & al :  – The World Journal of Biological PsychiatryClinician guidelines for the treatment of psychiatric disorders with nutraceuticals and phytoceuticals – The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) and Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Taskforce – The World Journal of Biological Psychiatry, 2021
Résumé en français