Les cystites : des infections urinaires simples qui se compliquent avec les récidives

 

Les cystites sont les plus courantes des affections urogénitales. La simplicité apparente de leur prise en charge se complique dès lors qu’elles deviennent récidivantes. Aiguës dans leur manifestation, chroniques dans leur capacité à récidiver, elles nous invitent à considérer le microbe, le terrain et le contexte dans une globalité individuelle.
Leur prise en charge uniquement médicale, qui néglige l’usage de produits naturels et l’approche de terrain, ou uniquement naturelle qui refuse les antibiotiques quand les solutions proposées échouent, sont limitées dans les deux cas par une contrainte idéologique. L’approche intégrative, libérée de cette contrainte, permet une optimisation du traitement en ayant recours à toutes les solutions disponibles dans les contextes où elles sont le plus pertinentes.
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1. INFLAMMATIONS DU SYSTÈME UROGÉNITAL

Les cystites sont des inflammations de la vessie. Ce sont les plus courantes des affections urogénitales, mais ce ne sont pas les seules.
– Les pyélonéphrites sont des infections du tissu rénal, le plus souvent consécutives à une cystite (mécanisme ascendant) et favorisées par divers facteurs : malformation du tractus urinaire, présence d’obstacles dans les voies urinaires, et défaut d’hydratation.
– Les lithiases urinaires sont des inflammations d’origine mécanique, consécutives à l’obstruction des voies urinaires par un calcul.
– Chez l’homme, les prostatites sont des inflammations de la prostate, aiguës ou chroniques, et les urétrites des inflammations de l’urètre. Elles sont parfois confondues avec les cystites.

Les cystites sont le plus souvent infectieuses mais pas toujours. Il existe aussi des cystites interstitielles ou syndromes de la vessie douloureuse, inflammations de la vessie et des voies urinaires qui présentent les mêmes signes que la cystite infectieuse, alors qu’aucun microbe n’est retrouvé. Leur diagnostic se fait à partir des signes habituels de la cystite, par exclusion de la cause infectieuse. C’est une pathologie de terrain. Elle peut être améliorée en corrigeant une acidose métabolique latente, et en favorisant la réparation de la couche glycoprotéique de la muqueuse vésicale. En cas d’échec, le recours à des traitements médicamenteux (anti-inflammatoires, antidouleurs, anticonvulsivants…) ou chirurgicaux peut être nécessaire, bien qu’il n’y ait aucune solution vraiment satisfaisante.

Il existe enfin des cystites iatrogènes, des inflammations vésicales provoquées par des actes chirurgicaux ou des traitements médicaux.
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2. SIGNES CLINIQUES DES CYSTITES

2.1. Symptômes habituels d’une cystite

Il y a trois manifestations principales des cystites :
– L’augmentation de la fréquence des mictions, avec un volume urinaire plutôt faible à chaque fois (pollakiurie).
– Les douleurs : principalement des brûlures lors de la miction, et parfois une pesanteur ressentie au niveau pelvien.
– Un aspect trouble des urines.

Une cystite simple, en principe, ne provoque pas de fièvre. Une montée de la température est en faveur d’une pyélonéphrite ou d’une prostatite.
Les manifestations symptomatiques varient d’une personne à l’autre, et selon le contexte. Lors de la grossesse, les signes sont atténués, voire non ressentis. La cystite est alors découverte lors d’un examen systématique des urines.

2.2. Complications

La plupart des infections urinaires se résolvent facilement avec un traitement adapté. Dans certains cas particuliers, en l’absence de traitement, ou en cas de traitement inadapté, des complications peuvent survenir :
– Pyélonéphrite : les bactéries remontent les uretères et contaminent alors le rien, ce aggrave l’infection. Les symptômes se compliquent alors avec de la fièvre (> 38 °C), des frissons et des douleurs lombaires. À ce stade, le traitement est plus compliqué, nécessitant 10 à 15 jours d’antibiothérapie sélectionnés à partir d’un antibiogramme. Si la pyélonéphrite devient chronique, elle peut endommager de manière durable la fonctionnalité des reins.
– Septicémie : la dissémination va alors au-delà des reins et les bactéries se retrouvent dans le sang. Elle survient en principe après des cystites non traitées correctement sur des terrains fragilisés, et son issue peut être fatale
– Augmentation du risque de cystites récidivantes : les bactéries peuvent s’installer de manière durable dans la vessie (biofilm ou présence intracellulaire), et la réenflammer à intervalles réguliers.
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3. AGENTS RESPONSABLES

Il n’y a pas de bactéries spécifiques des infections urinaires. Ce sont des germes courants habituellement présents dans la flore digestive ou cutanée qui colonisent la vessie normalement stérile, et déclenchent ainsi une réponse inflammatoire.
– Les contaminations par la flore digestive sont les plus courantes, avec principalement Escherichia coli (plus de 75 % des cas), Proteus mirabilis (environ 5 %), et parfois Klebsiella, Enterobacter, ou un Streptocoque du groupe D (entérocoque).
Escherichia coli est l’espèce bactérienne aérobie la plus abondante de la flore intestinale. Elle est non pathogène dans sa forme habituelle. Sa facilité à acquérir de nouvelles propriétés conduit à la formation de variants spécifiques avec des facteurs de pathogénicité. Ils agissent alors directement dans la sphère digestive (gastro-entérites), ou en dehors de cette sphère après migration. Les variants responsables des cystites sont appelés UPEC (Uro Pathogen Escherichia Coli) [1].
– La principale bactérie de la flore cutanée impliquée dans les cystites est un staphylocoque blanc : Staphylococcus saprophyticus. Staphylocoque doré est exceptionnel dans ce contexte.
– Pseudomonas aeruginosa (bactérie de l’environnement) est impliqué dans certaines situations. Il nécessite une attention particulière, du fait de sa résistance naturelle aux antibiotiques
– Candida albicans n’est pas un agent habituel de cystites. Il est retrouvé parfois dans les urines, avec ou sans signes cliniques, et sa présence doit être interprétée avec prudence, en fonction de la situation pathologique de la personne. Il peut s’agir d’une simple contamination du prélèvement par une candidose vaginale
De nombreux autres agents infectieux peuvent être impliqués, avec toujours un contexte particulier expliquant leur présence dans les urines.
Du fait de la nature des micro-organismes responsables, une cystite n’est pas une infection sexuellement transmissible, ni une contamination à partir des toilettes. Elle résulte de la colonisation de la vessie par des germes qui proviennent de la flore habituelle de la personne concernée, dans un contexte favorisant.
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4. FACTEURS FAVORISANTS LES CYSTITES

La cystite infectieuse, comme toute infection, est le résultat d’un microbe, d’un terrain, et d’un contexte (2).   

4.1. Facteurs médicaux

► Les facteurs héréditaires sont difficiles à déterminer. Il est probable qu’ils contribuent au niveau global de fragilité vis-à-vis des cystites, en modulant divers facteurs anatomiques ou physiologiques. Il a été constaté qu’une jeune fille faisant sa première cystite avant 15 ans et dont la mère a souffert d’infections récidivantes a probabilité élevée de suivre le même chemin

► Anatomie et état fonctionnel de l’appareil urinaire.
Divers facteurs favorisent les cystites :
– Anomalies anatomiques : distance raccourcie entre la vulve et l’anus, cystocèle (hernie de vessie couramment appelée « descente d’organe »), fistules vésicovaginale ou colovésicale avec une connexion inhabituelle ente les organes.
– Suites de chirurgie de la zone urogénitale
– Dysfonction urinaire pouvant conduire à une incontinence, un reflux ou une stase avec résidu post mictionnel (en particulier l’hypertrophie prostatique après 50 ans chez l’homme rend difficile la vidange complète de la vessie, et facilite donc la prolifération microbienne)
– Obstruction des voies urinaires : rétrécissement de l’urètre (sténose urétrale), lithiase urinaire.

► Maladies chroniques :
Elles peuvent avoir des conséquences physiopathologiques qui favorisent le développement d’infections urinaires :
– Le diabète quand il y a élimination de glucose dans les urines, fait de celles-ci un milieu plus propice au développement bactérien
– Certaines formes immunodépression affaiblissent la capacité de résistance aux infections bactériennes
– Il a été constaté une fréquence accrue de cystites lors des hémochromatoses, corrélant avec le pouvoir protecteur de l’hepcidine (déficiente dans ce cas) vis-à-vis des infections urinaires mis en évidence lors d’études sur les souris. Il a été montré aussi que les reins secrétent de l’hepcidine qui ne semble pas impliquée dans le métabolisme du fer.

► Les sondages urinaires, malgré toutes les mesures préventives associés à leur pose, restent un facteur de risque, ce qui invite à les limiter à leurs véritables indications et juste le temps nécessaire.

4.2. Le rôle des microbes

Les agents microbiens responsables de cystite sont certes des opportunistes qui profitent d’une situation, mais tous les opportunistes ne sont pas impliqués dans les cystites.
Des propriétés spécifiques des bactéries, comme la capacité à adhérer à la paroi vésicale, font que certaines sont impliquées et d’autres pas. Il y a donc une pathogénicité vésicale du microbe. Il n’est pas un simple figurant qui ne pèserait rien face au terrain. La capacité de fixation des Escherichia coli uropathogènes (UPEC), grâce à leurs pilis, est particulière étudiée et ouvre des pistes thérapeutiques [1].

4.3. Le terrain et le contexte

► Le contexte est un ensemble de facteurs qui favorisent l’infection sur un terrain sensible. Un rapport sexuel est souvent en cause dans le déclenchement d’une cystite chez la femme (voir encadré).
D’autres contextes sont favorables :
– Certaines modifications de la composition de l’urine,
– Les stases urinaires prolongées par la rétention ou la trop faible hydratation
– Toute situation qui favorise la prolifération microbienne et la contamination de la vessie, notamment le port de sous-vêtements trop serrés et/ou en fibres synthétiques qui accroissent la transpiration dans la zone génitale.
– La grossesse qui modifie la pression sur l’appareil urogénital est un facteur favorisant.

► Le terrain biologique joue un rôle prépondérant qui explique que certaines personnes font des cystites, et d’autres pas. Différents facteurs sont connus. Il est difficile de connaître la part spécifique de chacun. C’est avant tout leur combinaison complexe qui crée une fragilité ouvrant la porte à l’infection urinaire.
– L’état de la flore intestinale, et plus encore de la flore vaginale, influe probablement sur la genèse des cystites. Il est cependant difficile de définir quels composants de cette flore sont déterminants, par leur excès ou par leur insuffisance.
– Les cystites à Escherichia coli, les plus fréquentes, se développent sur des urines plutôt acides, mais pas trop (> 5). Des urines acides pourraient donc contribuer au développement de l’infection. Il est cependant difficile de trouver le juste équilibre, l’acidité urinaire étant nécessaire pour éliminer de nombreux déchets biologiques. D’autre part, il n’est pas certain qu’un terrain d’acidose métabolique soit un facteur favorisant significatif.

► Le terrain psychologique est également mis en cause dans la genèse des cystites. Il est probable qu’il joue un rôle dans la complexité multifactorielle. Dans la mesure où ce rôle ne peut pas être démontré par des expérimentations objectives, il convient de ne pas le dissocier des autres facteurs, et d’être prudent sur des interprétations générales qui ne correspondent pas forcément à l’histoire spécifique de la personne [3]. De même, le fait d’attribuer une signification symbolique à un microbe est une hypothèse subjective, qui peut parfois utile, parfois enfermante dans une croyance qui limite le champ des possibilités thérapeutiques.

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CYSTITES ET SEXUALITÉ
Le déclenchement de cystites après un rapport sexuel est courant chez certaines femmes. La médecine, en mal d’explication, a longtemps négligé ce phénomène, en dehors des brides hyménales (des restes d’hymen chez certaines femmes n’ayant jamais accouché par voie basse, qui favorisent la remontée de germe lors d’une pénétration). Ce phénomène connu mais rare, est bien loin d’expliquer toutes les observations.
La sécheresse vaginale et des rapports trop longs sont désormais considérés comme des facteurs favorisants, de même que l’usage de diaphragmes et de crèmes spermicides.
Si on considère que les bactéries qui provoquent la cystite proviennent de la zone anale, on peut imaginer que diverses formes de pratiques sexuelles (et pas seulement une pénétration de pénis) déplacent ces bactéries dans la zone génitale et favorisent leur cheminement vers l’urètre et la vessie toute proche.
Mais les choses sont plus complexes de cela, une infection se produisant au croisement d’un microbe, d’un terrain et d’un contexte. Chaque femme est unique, avec des facteurs de terrain spécifique. L’observation montre que la relation sexuelle est un contexte favorable à la cystite qui ne repose pas toujours sur les mêmes facteurs. Le terrain biologique, des éléments psychologiques et des facteurs mécaniques se combinent en une dynamique complexe. Il y a donc une situation individuelle à laquelle doit répondre une solution individuelle, qui peut agir à plusieurs niveaux : limitation du cheminement microbien, amélioration du terrain biologique, prise éventuelle de produits de son de naturels ou de médicaments à titre préventif. La prise en compte d’aspects psychologiques nécessite une compétence en ce domaine et de la prudence dans ce qui est affirmé, qui peut se révéler au final plus néfaste qu’utile.
Le détail des solutions sera précisé dans les paragraphes suivants.
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5. DIAGNOSTIC ET BILAN DES CYSTITES

Le diagnostic des cystites est souvent effectué à partir des signes cliniques, par simplification et pragmatisme ce qui fait gagner du temps pour commencer immédiatement le traitement, avec un risque minime d’erreur.
Le diagnostic biologique quand il est possible est toujours utile pour confirmer le diagnostic, identifier le germe responsable et connaître sa sensibilité réelle aux antibiotiques.
Les bilans des facteurs favorisants et des risques de complications est utile dans les formes graves ou récidivantes

5.1. Diagnostic biologique des cystites

Le diagnostic des cystites est souvent effectué à partir des signes cliniques, par simplification et pragmatisme qui font gagner du temps. Le véritable diagnostic est cependant biologique, par l’examen cytobactériologique des urines (ECBU). Celui-ci révèle une leucocyturie (inflammation), la présence d’un germe responsable (infection) et il donne la sensibilité aux antibiotiques de ce germe par un antibiogramme [4].
Il est important qu’un ECBU soit effectué lors d’une première cystite (pour confirmer qu’il y a bien inflammation et infection, connaître l’agent responsable, et les antibiotiques efficaces). Il est utile régulièrement, lors de récidives, pour vérifier que l’agent est de même nature, et suivre sa sensibilité aux antibiotiques.
Lors de cystites récidivantes, un bilan gynécologique est utile pour évaluer les prédispositions anatomiques et mettre en place, s’il y a lieu, des solutions adéquates.

5.2. Exploration des facteurs favorisants

L’ensemble des facteurs médicaux est évalué par un bilan urologique avec :
– La recherche de particularités anatomiques externes
– L’imagerie échographie ou plus avantageusement un uroscanner
– Mesure du débit urinaire
– Mesure du résidu post-mictionnel
– Cytoscopie

Le bilan peut sembler lourd et pénible, parfois pour ne trouver aucune anomalie. Il est cependant utile en cas de cystites récidivantes car il permet de distinguer la part médicale qui peut être traitée de manière adaptée et éviter un échec de tous les efforts entrepris du fait que ces facteurs n’ont pas été pris en compte

 

6. TRAITEMENT MÉDICAL DES CYSTITES

Le traitement médical d’une infection urinaire est fondé sur l’antibiothérapie. Les médicaments les mieux adaptés ont une bonne diffusion urinaire, sont actifs sur le germe en cause sans trop affecter la flore intestinale, et sont efficaces avec une cure aussi courte que possible tout en éradiquant l’ensemble des bactéries présentes dans la vessie.

6.1. Les antibiotiques à action urinaire marquée

Plusieurs produits sont habituellement proposés, en fonction de l’antibiogramme et parfois en première intention [5,6] :
– Les acides pipémidique (Pipram^®) et nalidixique (Negram^®) n’ont aujourd’hui plus d’intérêt du fait des résistances très fréquentes.
– Le cotrimoxazole (Bactrim^®) qui associe un sulfamide (Sulfaméthoxazole SMX) au triméthoprime (TMP) a longtemps été un produit de première intention, du fait de son efficacité sur la plupart des agents de cystite, de sa bonne diffusion urinaire, et d’une cure de trois jours. Du fait de ses contre-indications, effets secondaires, interactions médicamenteuses et d’une résistance croissante des Escherichia coli, son utilisation est en recul.
Le trimétoprime seul (Delprim^®) est plus sécure mais moins efficace. Il est utilisé en traitement prophylactique de longue durée.
– Le nitrofurantoine (Furadantine^®) est resté longtemps un traitement de premier choix, du fait de son coût modéré et de son action efficace et bien ciblée sur les urines, avec très peu de résistance des Escherichia coli. La cure efficace est de 5 jours. Son utilisation massive a révélé des effets secondaires rares mais graves (pneumopathies, hépatites), qui ont conduit à déconseiller son utilisation répétée en cas de récidive.
– La fosfomycine, associé à un facteur alcalinisant, le trométamol (Monuril^®, Uridoz^®), est aujourd’hui le traitement de choix en première intention pour les cystites simples, hors milieu hospitalier. Il est actif sur la grande majorité des germes une seule prise. Elle expose à des effets indésirables modérés (troubles digestifs, éruptions cutanées) et semble induire peu de résistance bactérienne.
– La norfloxacine (Noroxine^®) est d’une grande efficacité sur les Escherichia Coli, mais il s’agit d’une fluoroquinolone avec ses possibles effets secondaires graves. Elle est donc réservée à des situations de résistance aux autres traitements.
– L’amoxycilline (Clamoxyl^®) est une ß-lactamine de la famille des pénicillines. Elle est théoriquement active et bien tolérée, mais du fait des résistances très fréquentes d’Escherichia coli, son usage n’est possible qu’après vérification de la sensibilité sur un antibiogramme
– Le pivmecillinam (Selexid^®), transformé en mécillinam après assimilation a une action ciblée et efficace sur les entérobactéries (dont E. coli), et se concentre plutôt bien dans les urines par lesquelles il est éliminé. Il peut être préconisé en première intention pour son efficacité, ou préservé pour les formes résistantes.
– Le céfixime (Oroken^®), du fait de son spectre large et d’une diffusion dans tout l’organisme, a un fort impact sur la flore physiologique et son usage devrait être restreint aux germes résistants.
☛ Amoxycillline, Pivmecillinam et Céfixime sont des ß lactamines qui offrent une grande sécurité vis-à-vis de la grossesse. Les antibiotiques de cette famille (pénicillines et céphalosporines) sont donc préférés dans ce contexte. Pour l’amoxycilline, un antibiogramme préalable est nécessaire.
– La méthénamine sous forme d’hippurate ou de mandélate, se décompose dans les urines acides en formaldéhyde (bactéricide) et ammoniac. Elle est surtout préconisée, en Amérique du Nord, en prévention, pour laquelle elle donne des résultats comparables aux antiseptiques urinaires classiques. Elle n’est pas disponible en France
– Lorsque le germe isolé est résistant aux antibiotiques urinaires classiques, le choix se fera en fonction de l’antibiogramme.

6.2. Recommandations en fonction du contexte

Les comités experts en urologie ont fixé des recommandations avec priorité de choix en fonction du type de cystite [6]:

Cystite aiguë simple, sans facteurs de complication en traitement immédiat	1. fosfomycine-trométamol : 3 g en une seule prise 2. pivmecillinam : 400 mg 2 fois/j pendant 3 j
Cystite aiguë avec risque de complication en traitement immédiat	1. nitrofurantoïne* : 100 mg 3 fois /j pendant 7 j 2. fosfomycine-trométamol : 3 g en une seule prise
Cystite aiguë avec risque de complication après antibiogramme	1. amoxicilline : 1g 3 fois /j pendant 7 j 2. pivmécillinam : 400 mg 2 fois/j pendant 7 j 3. nitrofurantoïne* : 100 mg 3 fois/j pendant 7 j
Traitement préventif lors de situations de cystites récidivantes (Lors de cystite post coïtales, 1 prise avant ou après la relation sexuel)	1. fosfomycine-trométamol : 3 g en prise unique 2. trimétoprime : 150 mg par jour au coucher 3. cotrimoxazole : 400 mg/80 mg par jour

* nitrofurantoïne est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale ( < 45 ml/min) et ne doit être utilisé que ponctuellement, pas en traitements itératifs

 

7. COLONISATION BACTÉRIENNE ET IMMUNOTHÉRAPIE

Le principe de la protection bactérienne par colonisation préventive est connu notamment pour la flore intestinale : si l’espace est occupé par une flore non pathogène, les espaces pathogènes s’implantent beaucoup plus difficilement. C’est l’intérêt des probiotiques en prévention des gastro-entérites.
L’existence d’un microbiote vésical (urinaire) est aujourd’hui admise. Il est pauvre et son rôle est encore mal connu [4]. On peut imaginer qu’une modification de terrain changeant la nature de ce microbiote pourrait réduire la survenue de cystites. C’est un domaine à explorer.

Deux pistes de recherche visant à réduire la colonisation bactérienne ont fait l’objet d’évaluations cliniques :
– Il a été testé une instillation dans la vessie d’un Escherichia coli dépourvu de propriétés pathogènes, afin d’exercer une inhibition compétitive avec les souches pathogènes.  Une diminution d’environ 50 % des infections a obtenue mais la durée de colonisation varie selon les sujets, et il y a peu de visibilité à long terme pour une telle démarche, qui ne s’est pas développée.
– Des recherches ont également mis au point une immunothérapie par voie orale ou sublinguale, avec un excès bactérien (OM-89), contenant 18 sérotypes d’E. coli uropathogènes inactivés par la chaleur. Cette préparation stimule les polynucléaires neutrophiles et les phagocytes avec, après plusieurs administrations, production d’Ig G et Ig A qui inhibent l’adhésion à la paroi vésicale. Les résultats des essais très prometteurs pour réduire le nombre de récidives [7] ont permis la validation du vaccin oral Uro-Vaxum ®, disponible en Suisse et pas encore en France début 2023.
– Une autre piste en fin de phase d’essai contient une dizaine de souches de germes responsables d’infections urinaires (et pas seulement E. coli). Le produit (Urovac®) est administré par voie vaginale et permet d’augmenter localement les Ig A et Ig G qui s’opposent à la colonisation vaginale et vésicale par les bactéries uropathogènes.

 

8. PRODUITS DE SANTÉ NATURELS

De nombreux produits ont été proposés en santé naturelle, avec beaucoup de promesses et aussi beaucoup de déceptions, du fait que l’on attend de ces produits la même efficacité qu’un antibiotique.
Toutes les solutions s’associent favorablement à une hydratation accrue, avec 1,5 à 2 litres d’eau, qui favorise l’élimination des germes.

8.1.  La phytothérapie

Les extraits de plantes proposent diverses solutions pour traiter les cystites :
– La sommités fleuries de bruyère (Erica cinerea) et les feuilles de busserole (Arctostaphylos uva-ursi) sont les deux grandes classiques de la phytothérapie des cystites. Elles contiennent toutes les deux de l’arbutine ou arbutoside un composé transformé dans l’organisme en hydroquinone éliminé par les urines où elle exerce un effet antibactérien. Les deux plantes ont un effet proche et peuvent aussi s’associer du fait qu’elles apportent chacune un environnement différent à l’arbutine.
Utilisation : 15 à 20 g de plante (une seule ou les deux mélangées à laisser infuser 10 minutes dans un litre d’eau, filtrer et boire au cours de la journée.
L’utilisation d’extraits liquides (ampoule ou flacon), avec l’équivalent de 5 à 10 g de plantes par dose est d’usage plus simple. 1 à 2 doses par jour selon la concentration du produit
Les plantes micronisées en gélule sont à éviter, une assimilation suffisante n’étant pas garantie
– Les fleurs de karkade (Hibiscus sabdariffa), moins connues et peu disponibles en préparations prêtes à consommer sont intéressantes par leur cumul de leur effet antiseptique urinaire, diurétique, et acidifiant des urines (ce qui ralentit le développement bactérien), donc une action globale sur les cystites infectieuses.
Utilisation : 15 à 20 g de plante en infusion ou décoction de 10 minutes dans un litre d’eau, filtrer et boire au cours de la journée.
– Les cônes mûrs de genévrier (Juniperus communis) ont des propriétés antibactériennes et surtout, anti-inflammatoire et diurétique.
Utilisation : 10 g de plante en infusion ou décoction de 10 minutes dans un litre d’eau, filtrer et boire au cours de la journée.
L’association à la bruyère et la busserole n’est pas commune mais elle semble théoriquement intéressante.
– Les sommités fleuries de verge d’or des jardins (Solidago virgaurea) ont une action antibactérienne surtout active sur bactéries gram (+), associée à des propriétés antalgiques et anti-inflammatoires. Théoriquement intéressante pour une cystite à staphylocoque ou entérocoque, moins pour les infections courantes à Escherichia coli. Son effet anti-biofilm parfois décrit méritearit d’être approfondi car il ouvrirait un intérêt particulier en prévention des récidives
–  La berbérine issue de diverses plantes (hydraste du canada – Hydrastis canadensis ou épine vinette – Berberis vulgaris) est à la fois antibactérienne et s’élimine en partie par les urines. On la trouve aussi sous forme d’extraits concentrés dans des compléments alimentaires.
– La Canneberge, plante traditionnelle de la médecine amérindienne, a fait l’objet de diverses études in vitro. Ses proanthocyanidines (PACs), en se fixant sur les récepteurs de la muqueuse vésicale, empêchent la fixation des Escherichia coli. Ils agissent aussi directement sur les bactéries qui deviennent moins aptes à se fixer et à constituer un biofilm. De nombreuses expérimentations cliniques ont été ensuite entreprises. Dans un premier temps, elles ont montré une efficacité qui a permis une allégation favorable, puis d’autres études montrant un effet insuffisant ont conduit l’EFSA (agence européenne) à retirer cette allégation. Aujourd’hui, c’est la confusion. D’un côté il y a de réelles preuves in vitro de l’activité, et de l’autre des résultats contradictoires dans les études cliniques. On admet que la canneberge apporte un bénéfice préventif qui réduit le nombre et l’intensité des récidives et un soutien au traitement des cystites déclarées, sans être par elle-même suffisante pour traiter une cystite déclarée [7] ! Attention aux traitements aux antivitamines K, qui contre-indiquent l’usage de la canneberge.
– Les plantes diurétiques comme les queues de cerises ou la piloselle sont utiles pour accroître la diurèse et favoriser l’élimination des bactéries

➔ La difficulté est de choisir la plante ou l’association qui convient. L’idéal, en tenant compte des plantes qui ont un certain niveau de preuve de leur efficacité, serait d’associer :
– Un antibactérien urinaire ; bruyère et/ou busserole
– Un inhibiteur de fixation des bactéries : canneberge
– Un diurétique : queue de cerise, piloselle ou couplant une activité antibactérienne complémentaire : karkade pu genévrier
Toutes ces plantes séchées peuvent se mélanger pour faire une tisane à l’exception de la canneberge qui se consomme en extrait concentré (jus ou extrait sec en gélule)
À titre d’exemple, une spécialité en ampoules répondant à ces critères

Il est difficile de dire si les échecs constatés de la phytothérapie dans le traitement des cystites sont le fait d’une efficacité insuffisante des plantes dans cette indication, ou d’une mauvaise utilisation (extraits et/ou posologie inadaptés).
Pour plus d’information :  synthèse des solutions naturelles face aux cystites [8].

8.2. Aromathérapie

Plusieurs huiles essentielles sont actives sur les agents infectieux des cystites. La vérification sur un aromatogramme est intéressante en recherche et peu en soin, du fait du délai de résultat. Les huiles essentielles riches en phénols (thym ct Thymol, sarriette des montagnes, Origan compact) ont un effet antiseptique optimal par voie générale alors que celles à linanol (bois de rose ou de bois de Hô) et en géraniol (palmarosa) mieux tolérées au niveau cutané sont idéale en application locale (bas du ventre), avec une association bénéfique au santal qui favorise la décongestion urinaire et des HE à méthyl-chavicol (Basilic exotique ou estragon) qui aide la détente des muscles lisses de la zone abdominale.
Pour un programme de soin complet :  fiche pratique d’aromathérapie pour les cystites [9]

 8.3. Autres produits naturels de santé

D’autres produits de santé sont proposés pour le traitement naturel des cystites. Ils sont globalement moins efficaces que la phytothérapie et l’aromathérapie ou non évalués et apportent davantage de dispersion et de confusion que de solution alternative.

► L’extrait de pépin de pamplemousse (EPP), par voie orale, a fait l’objet d’observations favorables sur les cystites. Cela est a priori surprenant, du fait que le principe actif antiseptique ne franchit pas la barrière intestinale, et ne peut donc aller jusque dans les urines ! S’il y a une action directe, elle ne peut être que digestive. Est-ce suffisant pour expliquer une amélioration rapide ?

► Le D Mannose est un sucre naturel qui constitue les récepteurs naturels d’Escherichia coli sur les parois de la vessie, permettant leur fixation et le développement de l’infection. Apporter du D-Mannose soluble permet donc en principe de neutraliser les récepteurs bactériens. Les bactéries qui ne peuvent plus se fixer sont plus facilement éliminées. L’effet est donc avant tout préventif. Lors d’une infection déclarée, il limite la prolifération des germes fixés. Cette activité théorique est validée par des témoignages favorables. Selon les témoignages, les effets sont bénéfiques pour éviter les récidives en prenant le produit en continu. Il n’y a cependant pas de validation des bénéfices par les études effectuées [10].

► Les probiotiques ont en théorie un effet favorable en exerçant une colonisation favorable qui protège de l’implantation des germes pathogènes. Dans le cas des cystites, les administrations orales ont donné des résultats peu concluants, alors qu’un essai d’administration vaginale par ovule de Lactobacillus crispatus a réduit les infections de 50 % [11].

► En gemmothérapie, les bourgeons d’airelle sont proposés pour le traitement de cystites, ce qui n’est pas une indication directe. Leurs propriétés reconnues sont avant tout une aide aux diverses difficultés liées à la ménopause et un soutien de la fonction rénale. Ce n’est donc pas à un traitement des cystites, plutôt un soutien de terrain lors de cystites récidivantes pour les femmes en période de périménopause et de ménopause

► L’homéopathie propose divers remèdes pouvant répondre à des situations de cystites. C’est alors une approche spécifique de terrain, spécialisée qui peut se faire seule ou associée à d’autres traitements naturels.

► Les fleurs de Bach parfois proposées en cas de cystite (houx, chicorée) sont une extension abusive de l’usage de ces produits, qui font une interprétation simplifie d’un psychosomatisme supposé. Leur intérêt est dans un objectif individuel posé en pleine connaissance de la situation psychologique de la personne. Les autres usages contribuent à les décrédibiliser !

 8.4. Comment choisir une solution naturelle ?

Toute solution naturelle est respectable dès lors qu’elle est prescrite par un accompagnant qui maitrise ce qu’il conseille en connaissance de la situation de la personne concernée.

Hors de cette maitrise et en automédication, la phytothérapie ou l’aromathérapie, selon les affinités de chacun, en utilisant les programmes optimisés que proposent ces deux approches sont les solutions les plus sûres, sans être pour autant la garantie de guérir toues les cystites.

 

9. ORIGINE ET PRÉVENTION DES RÉCIDIVES DE CYSTITES CHEZ LA FEMME

Environ la moitié des femmes font au moins une cystite dans leur vie. Parmi elles, 20 à 30 % feront au moins une récidive, et 25 % d’entre elles feront des infections urinaires récidivantes.
On parle d’infections récidivantes quand il y a au moins 4 cystites par an. On considère plus couramment deux autres critères : au moins 3 sur les 12 derniers mois ou au moins 2 sur les 6 derniers mois
Les cystites pouvant être facilement traitées, elles ne posent pas de problème quand elles surviennent de manière ponctuelle. Elles deviennent en revanche une véritable pathologie chronique lorsqu’elles récidivent. Le traitement antibiotique systématique n’est alors pas une solution satisfaisante.

9.1. Complexité et individualité des cystites récidivantes

Les cystites récidivantes sont une réalité couramment observée chez les femmes. Les diverses spéculations sur les causes de cette chronicité conduisent à des avis divers, sans consensus, et sans solution applicables à toutes les situations.
La démarche adoptée au paragraphe 4 sur les facteurs favorisants peut être reprise ici, avec le rôle possible des bactéries, du terrain et de contextes répétitifs sur la chronicité.

► Les données récentes sur la capacité des E. coli à persister à l’intérieur de la vessie, dans un biofilm ou dans les cellules épithéliales (bactéries intracellulaires), expliqueraient pourquoi il suffit d’un simple facteur déclenchant pour qu’une cystite se déclare rapidement. Reste alors à trouver comment éliminer complètement les germes de la vessie : traitement antibiotique plus long, traitement agissant sur le biofilm, etc. ?

► Le terrain biologique peut-être favorisant. Il convient dans ce cas de faire un bilan et d’envisager les changements alimentaires et de mode de vie qui peuvent avoir un effet favorable. Les facteurs qui améliorent la diversité du microbiote digestif [13]

► Le terrain psychologique est une piste à ne pas négliger. Parfois, un choix important sur l’axe de vie qui apparaît lors de l’accompagnement peut conduire à des changements significatifs dans la représentation du monde et dans les comportements quotidiens, avec un effet significatif sur les cystites.

► L’observation des contextes déclencheurs est toujours utile. Elle permet de les éviter, ou de découvrir des éléments sur la faiblesse de terrain physiologique ou psychologique.

9.2. Cas particuliers des cystites post-coïtales

Divers mécanismes conduisant à la colonisation de la vessie par des bactéries suite à une stimulation par contact de la zone urogénitale lors d’une activité sexuelle. On parle de cystites post-coïtales. La synthèse des différents facteurs identifiés qui favorise la survenue des infections a conduit à des recommandations pour la prévention.

► Le premier niveau de prévention est un ensemble de mesures hygiéno-diététiques qui n’ont pas été évaluées par des essais randomisés mais dont les bénéfices sont observés et désormais reconnus :
– Avoir des apports hydriques suffisants de manière à ce que la fonction urinaire soit pleinement active
– Éviter les rétentions urinaires.
– Prendre l’habitude d’uriner après les relations sexuelles. Il est parfois préconisé de la faire aussi avant, mais cela ne doit pas compromettre la miction d’après, qui est plus importante.
– Effectuer une toilette de la zone génitale et anale avec un produit adapté (savon, lotion gynécologique) avant la relation, et dans l’idéal également après
– Utiliser un lubrifiant vaginal si la lubrification naturelle n’est pas suffisante, notamment en situation de périménopause ou de ménopause
– Éviter l’usage de diaphragme ou de crème spermicides pour la contraception.

► Le second niveau, la prise d’un produit protecteur est envisageable après échec des mesures précédentes. Il peut s’agir :
– Soit de phytothérapie en associant une plante antiseptique (bruyère et/ou busserole), de la canneberge suffisamment concentrée (36 mg de proanthocyandines) et un diurétique, avec dans l’idéal une première prise quelques heures avant la relation sexuelle (si elle est prévue !) et dans tous les cas une prise dès que possible après (dans les deux heures).
L’efficacité est probablement plus faible que celles des antibiotiques urinaires, mais cette approche est préférable dans la durée si elle donne des résultats satisfaisants
– Soit une prise d’antibiotique urinaire dans l’intervalle entre 2 heures avant et deux heures après la relation. Dans l’ordre préférentiel fosfomycine-trométamol (3 g) trimétoprime (50 mg), cotrimoxazole (SMX 400 mg et TMP 80 mg). Si cette solution est appliquée pour des relations fréquentes, il conviendra de définir par un avis médical le nombre de prise hebdomadaire à ne pas dépasser.

► Si une infection se déclare malgré tout il est alors bénéfique d’avoir en stock un produit de soin (phyto ou médicament) à prendre dès les premiers signes, et s’il y a déjà un produit pris en prévention, d’en disposer d’un second différent pur prendre le relais

9.3. Cas général des cystites récidivantes

► Traiter rigoureusement et dès que possible les infections déclarées, de manière à éviter la persistance des germes dans la vessie. Lors d’utilisation de traitements naturels (phytothérapie, aromathérapie), en l’absence d’amélioration en 48/72 heures, il est fortement recommandé d’avoir recours à un traitement antibiotique efficace, afin d’éviter une chronicisation qui fragilise la muqueuse vésicale.

► Certains comportements sont aujourd’hui reconnus pour leur effet préventif sur les cystites à répétition chez la femme. Aucun d’eux n’est déterminant, mais leur synergie crée un contexte favorable capable de réduire significativement le nombre d’infections.
– Les différentes mesures hygiéno-diététiques préconisées en prévention des cystites post-coïtales sont aussi valides dans les autres contextes : boire suffisamment, éviter les rétentions urinaires, effectuer régulièrement une toilette minutieuse de la zone génito-anale dans le sens avant-arrière, et uriner après les relations sexuelles.
– Porter des sous-vêtements et vêtements en tissu naturel et non serrés.
– Adopter une alimentation santé avec peu de sucre, peu de viande et suffisamment de fibres de manière à avoir un transit régulier (sans constipation).

► Une attitude attentive d’auto-observation et avec acceptation de ce qui arrive est essentielle. Ouvrir un cahier spécifique à cette démarche, pour y écrire toutes les observations, est un acte fort, qui permet de donner un sens au problème, et aide à trouver les clefs d’un changement favorable.

► L’œstrogénothérapie par voie locale en période de périménopause et ménopause a montré sa capacité à réduite les récidives, avec cependant des effets limités [12].

► L’antibiothérapie préventive avec une prise continue de 6 mois à un an est proposée dans les situations de cystites récidivantes avec au moins une infection par mois. Les produits utilisés sont dans l’ordre préférentiel : fosfomycine-trométamol (3 g une fois par semaine) trimétoprime (50 mg par jour au coucher), cotrimoxazole (SMX 400 mg et TMP 80 mg par jour au coucher).
Ce traitement est généralement efficace (8 fois moins d’infections), mais pas complètement. On observe dans 2/3 des cas, après l’arrêt, une récidive dans les trois mois. Du fait des effets secondaires possibles du fait d’un apport répété, et du risque de développer des résistances, cette recommandation est contestée, au profit d’un traitement ponctuel de chaque infection dès les premiers signes

► La prise d’un produit de santé naturel avec un effet préventif (bruyère ou busserole + canneberge) ne présente pas les inconvénients d’une antibiothérapie longue durée, mais l’efficacité et moindre et le coût de revient élevé

10. L’APPROCHE INTÉGRATIVE, PERSONNALISÉE ET DURABLE DES CYSTITES RÉCIDIVANTES

La cystite infectieuse se définit clairement par la prolifération de germes dans la vessie créant une inflammation. Il existe cependant diverses formes et chacune doit être considérée de manière personnalisée, en fonction du sexe, de l’âge, et de l’agent infectieux.
Les infections qui surviennent dans des conditions spécifiques (sondage, malformations, immunodépressions, personnes âgées) ou en milieu hospitalier doivent être prises en charge médicalement, avec un ECBU et un traitement antibiotique adapté.
Les cystites qui surviennent chez la femme avec une tendance à la récidive peuvent être considérées comme des pathologies chroniques, pour lesquelles une stratégie intégrative durable est indiquée.
Face à une infection déclarée, les méthodes naturelles en buvant beaucoup et en prenant un traitement complémentaire à base d’extraits végétaux ou d’huiles essentielles sont envisageables. Dans tous les cas, en absence de résultat, le recours aux antibiotiques est nécessaire. La persistance de l’infection expose aux complications (pyélonéphrite) et peut favoriser la chronicité.
En cas d’infections récidivantes, les moyens simples d’hygiène de la zone génitale, de boisson suffisante, d’évitement des rétentions urinaires, d’abandon des vêtements synthétiques et/ou serrés et de santé digestive favorisant un bon transit et une diversité du microbiote intestinale sont une base nécessaire pour limiter les récidives.
La prévention peut être complétée et optimisée par des solutions personnalisées élaborées lors d’une consultation de santé intégrative.

 

RÉFÉRENCES :

1. Philippe Sansonetti, Collège de France – Facteurs de pathogénicité urinaire des Escherichia coli
2. Jacques B. Boislève : les trois composantes d’une infection dans l’article : Pasteur contre Béchamp : le combat stérile des partisans
3. Jacques B. Boislève : Intérêt et limites du décodage biologique des maladies
4. Jacques B. Boislève : Biologie médicale intégrative, pour un descriptif complet du diagnostic biologique des cystites et une évocation du microbiote vésical
5. Olivier Clerc, Guy Prod’hom, Christiane Petignat – Traitement des infections urinaires simples : impact des résistances antibiotiques croissantes dans la communauté – Rev Med Suisse 2012, 8: 878-881
6. Fiche HAS : Choix et durée de l’antibiothérapie : Cystite aiguë simple, à risque de complication ou récidivante, de la femme
7. Importante percée dans la recherche sur un vaccin contre les infections urinaires
   Bientôt un vaccin contre les infections urinaires à répétition ?
8. Severine Dupent : Intérêt de la canneberge d’Amérique (Vaccinium macrocarpon) dans les infections urinaires – Thèse pharmacie Université de Picardie 2019.
9. Nada Montfort : Infections urinaires récidivantes : problématique de l’utilisation répétée d’antibiotiques et alternatives par phytothérapie, homéopathie et aromathérapie – Thèse pharmacie, université de Marseille,2019
10. Jacques B. Boislève : Aromathérapie de cystites : fiche pratique
11. Gunter Haesaerts : Le dosage des proanthocyanidines (PAC) de cranberry dans les compléments alimentaires, enjeux et derniers développements – Phytotherapie, Août 2010 
12. Revue Cochrane sur l’efficacité du D-Mannose dans les cystites
13. Stapleton AE, et al. : Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection – Clin Infect Dis 201, 52(10):1212-17.
14. Jacques B. Boislève : Nutrition santé essentielle – chapitre X : santé digestive et microbiote intestinal